| No | Komponen Dokumen yang Diverifikasi | Catatan Verifikasi | |||||
| Kepala Sekolah | Dinas | LPMP | LPTK | ||||
| 1 | Ijazah S-1/ D-IV (legalisasi Perguruan Tinggi) | Keabsahan | | | | | |
| Kebenaran | | | | | |||
| Relevansi | | | | | |||
| 2 | Ijazah D-I/ D-II/ D-III (jika ada) | Keabsahan | | | | | |
| Kebenaran | | | | | |||
| Relevansi | | | | | |||
| 3 | SK Pembagian Tugas Mengajar 5 Tahun terakhir berturut-turut (legalisasi Kepala Sekolah) | Keabsahan | | | | | |
| Kebenaran | | | | | |||
| Kelengkapan | | | | | |||
| 4 | SK Golongan Kepangkatan (PNS) atau SK Pengangkata GT sebagai guru (sejak pertama hingga terakhir) yang dilegalisasi kepala sekolah, bagi GTY (legalisasi Ketua Yayasan) | Keabsahan | | | | | |
| Kebenaran | | | | | |||
| Kelengkapan | | | | | |||
| 5 | Ijin Belajar dari BKD (bagi yang memerlukan) | Ada | | | | | |
| Kebasahan | | | | | |||
| 6 | Pasfoto berwarna ukuran 3x4 cm terbaru sebanyak 4 lembar (enam bulan terakhir dan bukan polaroid) | Ada | | | | | |
| Kebasahan | | | | | |||
| 7 | Pakta Integritas dari peserta bahwa berkas/ dokumen yang diserahkan dapat dipertanggung-jawabkan keabsahannya dan sanggup membiayai SG-PPG (materai 6000) | Ada | | | | | |
| Kebasahan | | | | | |||
| No | Komponen Dokumen yang Diverifikasi | Catatan Verifikasi | |||||
| Kepala Sekolah | Dinas | LPMP | LPTK | ||||
| | Khusus Perserta Sertifikasi Guru Ke Dua | | |||||
| 8 | a. SK Mutasi yang ditandatangani oleh Bupati/ Walikota atau pejabat yang berwenang (jika ada) | Keabsahan | | | | | |
| Kebenaran | | | | | |||
| b. Surat Keterangan dari Kepala Sekolah dan disetujui oleh Kepala Dinas Pendidikan bagi guru PNS bersertifikat TIK. KKPI, Keterampilan IPASMK, IPS SMK, dan Kewirausahaan yang diberi tugas mengampu mata pelajaran lain sesuai kualifikasi/ latar belakang S-1 / D-IV yang dimiliki | Keabsahan | | | | | ||
| Kebenaran | | | | | |||
| c. Surat Keterangan dari Kepala Sekolah dan disetujui oleh Kepala Dinas Pendidikan Provinsi/ kabupaten/kota bagi guru bukan PNS yang diberi tugas mengampu mata pelajaran lain oleh yayasan. | Keabsahan | | | | | ||
| Kebenaran | | | | | |||
| d. Foto kopi sertifikat pendidik yang sudah dimiliki | Keabsahan | | | | | ||
| Kebenaran | | | | | |||
| 9 | Format A1 yang telah ditandatangani oleh Kepala Dinas Pendidikan Provinsi/ Kabupaten/ Kota | Keabsahan | | | | | |
| Kebenaran | | | | | |||
| 10 | Surat Keterangan sehat | Keabsahan | | | | | |
| No | Komponen Dokumen yang Diverifikasi | Catatan Verifikasi | |||||
| Kepala Sekolah | Dinas | LPMP | LPTK | ||||
| | Jasmani dan Rohani dari dokter Pemerintah | Kebenaran | | | | | |
| 11 | Portofolio (bagi peserta yang memenuhi syarat portofoilio) | Ada | | | | | |
| Tanggal, ................................2016 | | | | | | ||
| | | | | | | ||
| Nama Verifikator | | | | | | ||